Sintomi e cause, come curare la pubalgia?

La Sindrome retto-adduttoria

La Sindrome retto-adduttoria, definita più comunemente “pubalgia”, è molto diffusa tra gli sportivi. Può colpire, sebbene più raramente, anche chi non pratica sport in modo professionistico e spesso, in questi casi, la causa va ricercata in altri fattori, come gli squilibri posturali.
Per pubalgia si intende generalmente una sindrome dolorosa della griglia pelvica che rientra tra le “patologie da sovraccarico”, si fa risalire cioè a una serie di microtraumi ripetuti nel tempo. In sostanza, quindi, è un dolore muscolare che riguarda diversi gradi di lesione dei muscoli della zona frontale e bassa dell’addome e della sinfisi pubica.

Questa patologia interessa soprattutto gli sportivi, coloro che svolgono attività continuative e ad alto livello, come ad esempio chi pratica il calcio, il tennis, la scherma, la pallamano, l’atletica, la danza, l’equitazione, tutte discipline nelle quali è richiesta un’intensa sollecitazione degli arti inferiori.

A seconda della zona interessata, si possono riscontrare diverse forme di patologia:

La “Sindrome retto-adduttoria” è la forma più comune di pubalgia, è caratterizzata da una tendinopatia inserzionale (un’infiammazione della giunzione tra tendine e osso) a carico dei muscoli adduttori e/o dei retti addominali, colpisce in prevalenza i maschi (calciatori, rugbisti, hockeisti, sciatori, saltatori di ostacoli). Si manifesta con un dolore localizzato a livello inguinale con irradiazione alla regione adduttoria e a livello rettopubico.

La “Sindrome sinfisaria” che riguarda invece il parziale cedimento della sinfisi pubica. La sinfisi pubica è un’articolazione fibro-cartilaginea praticamente immobile che si trova al centro del bacino: la sua mobilità limitata è comunque molto importante, soprattutto nelle donne durante il parto, perché consente, grazie alla sua elasticità, il passaggio del feto. In gravidanza, la griglia pelvica della donna è sottoposta a grandi stress per i movimenti di nutazione e contronutazione; inoltre, per effetto di un generale aumento della lassità dei legamenti, a causa della produzione degli ormoni relaxina e progesterone, può verificarsi un rilasciamento della sinfisi pubica che può causare dolore, più o meno intenso, mentre si cammina o nei cambi di posizione, soprattutto a letto. Tale disturbo, in genere, non deve destare preoccupazione in quanto legato a cause funzionali e destinato a risolversi spontaneamente dopo il parto.

La “sindrome della guaina del retto femorale“, anche detta “sindrome del nervo perforante del retto addominale nel calciatore”, è causata dallo stiramento del nervo perforante a causa di una lesione della fascia superficiale addominale;

Cause della pubalgia

Le cause della Sindrome retto-adduttoria, soprattutto nella forma classica di lesione cronica, vanno ricercate in un sovraccarico funzionale relativo. Non è quindi necessario un elevato livello di sollecitazione, ma può essere sufficiente anche un carico modestamente elevato applicato a una struttura vulnerabile.

Le cause meccaniche, di gran lunga le più frequenti, sono in grado di alterare gli equilibri muscolari e tendinei e conseguentemente di rendere più vulnerabili al microtrauma le inserzioni.

Scoliosi, iperlordosi, ipolordosi, varismo marcato delle ginocchia, eterometrie degli arti inferiori e patologie a carico dell’articolazione coxo-femorale possono produrre disturbi della meccanica muscolare e tendinea della regione sovra e sottopubica.

Oltre a queste patologie si possono avere lesioni muscolari traumatiche degli adduttori e, più raramente, dei muscoli addominali, e le fibrosi conseguenti che ne derivano possono influenzare la dinamica e l’equilibrio della muscolatura del bacino.

Quali sono sintomi della pubalgia

Il quadro clinico della Sindrome retto-adduttoria è caratterizzato da una sintomatologia soggettiva con dolore nella regione pubica e impotenza funzionale. La sintomatologia dolorosa presenta intensità molto variabili, che possono andare dal semplice fastidio, la cui insorgenza è determinata dalle sollecitazioni delle zone anatomiche interessate, sino al dolore acuto, che rende spesso difficile lo svolgimento di normali attività di vita quotidiana.

Il principale sintomo della pubalgia è naturalmente il dolore, che parte dall’osso pubico, si dirama in tutta la regione e si localizza nell’inguine fino a interessare, in certi casi, la faccia interna della coscia. Nelle forme lievi, compare al risveglio e si manifesta all’inizio degli esercizi fisici, tendendo poi a scomparire una volta effettuato il riscaldamento. Nelle fasi più gravi della patologia, al contrario, il dolore può apparire anche in modo improvviso, durante lo svolgimento dell’attività sportiva, tanto da impedirne la continuazione o, addirittura, rendere difficile la semplice deambulazione. In questo caso, il dolore diventa persistente, continuo e tende ad aggravarsi con l’attività mentre soltanto il riposo lo attenua.

Diversamente, l’insorgenza dolorosa può comparire dopo le gare o gli allenamenti, scomparire a seguito di un adatto riscaldamento e ripresentarsi con il sovraccarico da allenamento.

Il dolore frequentemente si irradia lungo la muscolatura adduttoria e/o addominale, verso il perineo e a volte agli organi genitali, causando, in questi casi, anche errori diagnostici. L’impotenza funzionale è strettamente correlata all’intensità del dolore.

La sintomatologia oggettiva si basa sull’osservazione del paziente, rispetto a come si muove e deambula, oltre che alla ricerca di zone dolenti alla palpazione o alle prove di stiramento contro resistenza.

Diagnosi della pubalgia

La diagnosi si basa sulla raccolta dei dati anamnestici associata all’esame clinico e va posta escludendo le altre sindromi dolorose locali. In alcuni casi è necessario consultare altre figure specialistiche, neurologo, chirurgo addominale, urologo o ginecologo, per escludere la presenza di patologia di loro competenza.

Per quanto riguarda la diagnostica per immagini è sempre consigliato effettuare un esame radiologico del bacino, che permetta di valutare la sinfisi pubica, in modo da evidenziare eventuali erosioni, eterometrie delle branche pubiche, artrosi e patologie delle articolazioni coxo-femorali.

Meno specifico è l’esame con tomografia assiale (TAC) mentre più dimostrativa è la risonanza magnetica (RM) che dà informazioni più dettagliate sia sull’osso sia sulle strutture inserzionali.

L’esame ecografico resta la migliore alternativa, soprattutto se svolto in dinamica, per evidenziare, oltre ad eventuali zone di edema flogistico o ematoma in caso di lacerazioni, zone di metaplasia condrale o calcifica, di fibrosi e anche la presenza di brecce nel tessuto.

L’esame clinico si basa invece su alcuni test muscolari che si basano sulla contrazione e la distensione passiva.

Terapia

La prognosi della Sindrome retto-adduttoria è variabile e dipende dalle modalità di insorgenza, dall’età della lesione e dallo stato dei tendini interessati. E’ importante, soprattutto in campo sportivo, seguire le indicazioni terapeutiche dello specialista.

Il trattamento della pubalgia è complesso: il migliore approccio è quello di trattare la patologia con decisione, fin dall’inizio, per evitare una cronicizzazione. Innanzitutto vanno eliminate le cause che sembrano responsabili della patologia, quindi: riposo, per una durata variabile da alcune settimane ad alcuni mesi.

Trattamento farmacologico antiinfiammatorio locale e sistemico.

Utilizzo di mezzi fisici come Hilt terapia, Tecarterapia, per attenuare l’infiammazione ed agevolare la guarigione dei muscoli interessati
esercizi di stretching dei muscoli adduttori, lavorando subito al di sotto della soglia del dolore.

Esercizi di riequilibrio del bacino.

Esercizi di propriocezione.

E’ importante che la formulazione e il controllo del piano di trattamento sia effettuata da un medico specialista (fisiatra) e dalla sua equipe riabilitativa.

La terapia conservativa della Pubalgia consiste soprattutto nella correzione di cause meccaniche infiammatore, o eventuali cause flogistiche e metaboliche, attraverso la correzione di posture scorrette, l’uso di rialzi nelle eterometrie, plantari per modificare la distribuzione del carico sugli arti inferiori. A questa viene associato un periodo, più o meno prolungato, di riposo o riduzione del carico, eseguendo esercizi in palestra a catena chiusa o attività in acqua. E’ consigliato evitare in modo assoluto il riposo completo, perché l’inattività provoca, a livello delle strutture tendinee, gli stessi effetti del sovraccarico.

Di solito è bene associare un trattamento farmacologico antalgico a base di FANS e/o di steroidi. Nei casi particolarmente resistenti è utile una terapia infiltrativa.

Dal punto di vista del trattamento meccanico molto efficace è la massoterapia, sia muscolare che connettivale, lo stretching assistito e la ginnastica eccentrica.

La terapia fisica si avvale di onde d’urto (trattamento elettivo, di maggiore efficacia e con maggiore possibilità di successo), tecar terapia, laser terapia e ultrasuoni.

L’indicazione chirurgica è da considerarsi in caso di lesione distrattiva acuta totale o subtotale che richiede la ricostruzione del tendine, o nel caso in cui una lesione cronica non risente beneficio dal trattamento conservativo.

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