Cuffia dei rotatori: anatomia, fisiologia e test diagnostici

Cuffia dei rotatori: anatomia e fisiologia

La cuffia dei rotatori è un complesso muscolo-tendineo costituito dall’insieme di quattro muscoli e dai rispettivi tendini: superiormente troviamo il tendine del muscolo sovraspinato, anteriormente quello del muscolo sottoscapolare e posteriormente i tendini dei muscoli sottospinato e piccolo rotondo.

Questi muscoli con la loro contrazione tonica stabilizzano la spalla impedendone la lussazione (fuoriuscita della testa omerale dalla cavità glenoidea). I tendini piuttosto vasti (circa cinque centimetri) proteggono l’intera articolazione formando una vera e propria cuffia che avvolge la parte superiore dell’omero.

Sovraspinato anatomia

SOVRASPINATO o sovraspinoso: con la sua azione abduce e ruota all’esterno (extraruota) il braccio, in sinergia con l’azione del deltoide
infraspinato

SOTTOSPINATO O INFRASPINATO: con la sua azione ruota esternamente il braccio e rinforza la capsula dell’articolazione scapolo omerale, stabilizzandola.

SOTTOSCAPOLARE: con la sua azione adduce e ruota verso l’interno il braccio (intrarotatore)

PICCOLO ROTONDO: con la sua azione, sinergica nei confronti dell’infraspinato, ruota debolmente verso l’esterno il braccio.

Lesioni della cuffia dei rotatori: sintomi, diagnosi

L’indagine strumentale più comunemente usata per diagnosticare una rottura della cuffia dei rotatori è la risonanza magnetica. Essa è infatti in grado di visualizzare con estrema precisione l’esatta localizzazione e l’entità della lesione. I raggi X non sono in grado di mostrare chiaramente lo stato di salute dei tendini ma possono evidenziarne le conseguenze (restringimento dello spazio tra tendini ed acromion, speroni acromiali, artrosi, osteofiti) soprattutto se eseguiti iniettando un mezzo di contrasto nella spalla. Anche l’ecografia è in grado di identificare con una certa qualità le lesioni tendinee pur non essendo in grado di diagnosticare eventuali patologie ossee.

Il ricorso a questi esami avviene generalmente dopo un trauma importante o quando dopo un periodo di adeguato riposo la condizione della spalla non migliora. In ogni caso è possibile diagnosticare con certezza la vera causa dei problemi alla spalla soltanto integrando i risultati di più indagini strumentali (ad esempio risonanza + radiografia) con quelli della visita medica.

Tra i 60° ed i 120° si riduce lo spazio tra la testa dell’omero e l’acromion della scapola nel quale decorre il tendine del muscolo sovraspinato. Per questo motivo movimenti frequenti in questo range articolare possono causare a lungo andare infiammazione o degenerazione del tendini del sovraspinato. Non a caso la lesione solitamente interessa il tendine in un’area ben precisa che si trova a circa un centimetro di distanza dalla sua inserzione sull’omero (trochite). Questa zona è piuttosto ricca di capillari che servono a fornire al tendine l’ossigeno ed i substrati energetici.

Con l’invecchiamento, il disuso o l’uso eccessivo, l’afflusso di sangue al tendine si riduce diminuendone l’elasticità ed aumentandone la fragilità. L’apporto di sangue al tendine si riduce ulteriormente quando il braccio lavora tra i 60 ed i 120°, in quanto, come abbiamo visto, tale movimento riduce lo spazio tra la testa omerale e l’acromion. Questa compressione va ad intrappolare ed ostruire parzialmente i vasi sanguigni aumentando considerevolmente il rischio di lesione. Non a caso nello sport tali lesioni si verificano più frequentemente in discipline che prevedono movimenti ripetitivi che richiedono una abduzione associata ad extrarotazione del braccio (baseball, lancio del giavellotto, tennis, alcune specialità del nuoto).

L’uso ripetitivo dei tendini può infatti condurre ad un loro significativo ispessimento riducendo ulteriormente lo spazio subacromiale. Nei giovani un movimento particolarmente violento può andare a ledere uno o più tendini già compromessi dall’utilizzo eccessivo.

Nelle persone sedentarie, alcuni difetti posturali associati ad attività lavorative che impongono posizioni viziate, possono causare a lungo andare un aumento della cifosi dorsale (incurvamento in avanti del tratto toracico della colonna vertebrale). Tale atteggiamento posturale, chiamato volgarmente gobba, proietta in avanti le spalle sottoponendo la cuffia dei rotatori a tensioni eccessive. Non a caso il dolore alla spalla rappresenta la seconda causa più frequente di assenteismo dal lavoro dopo la lombalgia.

L’indebolimento delle strutture tendinee che compongono la cuffia aumentano, a lungo andare, l’instabilità dell’intera spalla favorendo la risalita verso l’alto della testa omerale.

Questa risalita diminuisce ulteriormente lo spazio a disposizione dei tendini causando dolore. Se la condizione cronicizza si parla di sindrome da conflitto proprio per indicare “l’intrappolamento” dei tessuti molli nello spazio subacromiale. Negli anziani la sindrome da conflitto è piuttosto frequente e causata dalla perdita di elasticità dei tendini associata ad una loro parziale calcificazione e alla presenza di piccoli speroni ossei nella superficie subacromiale.
Una lesione dei tendini di uno o più muscoli che compongono la cuffia dei rotatori può avvenire anche a causa di un trauma (caduta sulla spalla) o di una borsite sub-acromiale. Quando una persona cade sbattendo la spalla, l’acromion subisce una pressione che lo fa picchiare sulla cuffia dei rotatori. Se l’impatto è abbastanza violento l’osso può ledere i tendini.

L’entità del trauma, la forma della superficie inferiore dell’acromion (più o meno tagliente; acromion uncinato), ma anche la flessibilità dei muscoli e dei tendini che compongono la cuffia dei rotatori, andranno ad incidere sull’entità della lesione (completa o parziale).
Anche una caduta in appoggio su braccio extraruotato (quando si cade si tende a ruotare il braccio verso l’esterno in modo da creare un solido punto di appoggio per proteggere il resto del corpo) o su braccio intraruotato ed addotto può andare a lussare anteriormente o posteriormente la spalla danneggiando i tendini della cuffia.
Spesso a tale lesione si associa, come abbiamo visto, una rottura dei capillari tendinei che riempiendosi di sangue si gonfiano diventando dolorosi. Dopo il trauma il dolore può persistere per alcuni mesi accentuandosi o diminuendo in base al tipo e all’intensità dell’attività fisica praticata.
Le lesioni della cuffia dei rotatori dovute ad uso eccessivo sono più comuni negli anziani o negli atleti di alcune discipline sportive (vedi sopra).

Nell’anziano, con il disuso, i tendini perdono elasticità diventando più suscettibili alle lesioni durante movimenti impegnativi (sollevare carichi pesanti, tagliare la siepe, imbiancare il soffitto, lavare i vetri, movimenti bruschi ecc.). Spesso nell’anziano vi è assenza di sintomatologia dolorosa o questa è molto lieve nonostante la lesione.
La borsite sub-acromiale è un infiammazione dell’omonima borsa e anch’essa può essere un’importante causa di dolore alla spalla. Si tratta in sostanza di un piccolo sacchetto ripieno di liquido posto sotto l’acromion della scapola per impedire lesioni da sfregamento della cuffia dei rotatori sull’osso. Quando questa borsa si infiamma (a causa di un trauma o di uso eccessivo) va a comprimere le strutture tendinee comprese nello spazio sotto-acromiale favorendone la degenerazione.
La lesione della cuffia dei rotatori è spesso associata a lesione del capo lungo del muscolo bicipite, attivo durante la flessione e l’abduzione della spalla.

Sintomi e primo soccorso

Oltre al dolore, che spesso si accentua durante il riposo notturno, e deficit della forza durante movimenti specifici (vedi diagnosi) i pazienti spesso lamentano difficoltà e dolore legati a movimenti quotidiani come la pettinatura dei capelli, il riposo notturno su un fianco o l’allacciamento del reggiseno.

COSA FARE SE SI AVVERTE DOLORE alla spalla in conseguenza di una caduta o di un movimento: applicare del ghiaccio (2-3 volte al giorno per 20 minuti per i primi 2 giorni), mettere a riposo l’articolazione e consultare un medico se il dolore è particolarmente accentuato, se limita in modo importante i movimenti o se i sintomi non scompaiono dopo qualche giorno.

Dopo circa due o tre giorni, quando il dolore e l’infiammazione si riducono, gli impacchi caldi possono contribuire a migliorare la vascolarizzazione accelerando la rigenerazione tendinea.

Test diagnostici - Per approfondire: Valutazione funzionale nelle patologie di spalla

Il paziente solleva lateralmente il braccio ruotandolo verso l’interno (in modo che il pollice sia rivolto verso il basso) e flettendolo in avanti di 20-30°. Il medico opera una leggera pressione sul braccio spingendolo verso il basso. Se è presente dolore o una perdita di forza importante (rispetto al braccio sano controlaterale) il test è positivo. L’impossibilità di mantenere il braccio immobile sotto i 120° (segno diagnostico chiamato “braccio cadente” o segno di JOBE) si correla ad una lesione completa del tendine.

Sebbene sia in grado di diagnosticare soltanto una lesione del sovraspinato questo test viene chiamato test della cuffia dei rotatori proprio perché il tendine di questo muscolo è, tra i quattro, quello che si lesiona più frequentemente.

Test della cuffia dei rotarori

Ulteriori movimenti contro resistenza limitati e dolorosi possono essere invece sintomi di una lesione che coinvolge altri tendini della cuffia.

Se è presente dolore o un importante deficit di forza nella rotazione esterna potrebbe trattarsi di una lesione dell’infraspinato (il secondo muscolo che si lesiona più frequentemente) o del piccolo rotondo. Il test in questo caso consiste nel far ruotare esternamente il braccio contro resistenza con il gomito appoggiato sul fianco e flesso a 90°. Utili informazioni possono essere raccolte paragonando la forza delle due braccia, nel caso la sospetta lesione interessi una sola spalla.

Per diagnosticare una lesione del tendine del muscolo sottoscapolare (il più importante rotatore interno della parte prossimale del braccio) è utile il test “lit off” riportato in figura. Il paziente ruota internamente il braccio leso in modo che il dorso della mano appoggi nella parte bassa della schiena. A questo punto viene chiesto al paziente di allontanare posteriormente la mano mentre il medico esegue una leggera pressione in modo da ostacolare il movimento. Anche in questo caso se si registra un calo sensibile della forza o dolore al movimento si è con tutta probabilità in presenza di una lesione del tendine del muscolo sottoscapolare.

Il test di conflitto di Neer, che consiste nel sollevare in avanti il braccio di 180° sul piano della scapola (mantenuta ferma dalla mano del medico) in completa rotazione interna, è positivo se il paziente accusa dolore alla spalla nella posizione finale (quando il tendine del sovraspinato urta contro la superficie inferiore dell’acromion).

Se il dolore alla spalla è causato dalla semplice infiammazione tendinea, è bene ridurre significativamente il periodo di immobilizzazione per evitare la perdita di elasticità e la calcificazione tendinea. Se quest’ultima è già presente ed è all’origine del dolore, il medico potrà intervenire per rimuovere chirurgicamente i depositi di calcio.vAnche in questo caso andranno iniziati esercizi di mobilità della spalla di intensità via via crescente nel tempo e con la supervisione di un fisioterapista o di un laureato in scienze motorie nella fase di rieducazione finale. L’attività agonistica potrà essere ripresa quando la forza dell’arto lesionato e riabilitato raggiungerà il 70% di quella dell’arto controlaterale.

Prevenzione delle lesioni

I tendini sono più vulnerabili in assenza di un adeguato riscaldamento, è quindi buona regola iniziare ogni allenamento con una decina minuti di riscaldamento globale e specifico. Le lesioni tendinee sono più frequenti se vi è uno squilibrio tra la resistenza del tendine e la forza del muscolo a favore di quest’ultimo, un motivo in più per scoraggiare l’uso di steroidi anabolizzanti. Tanto più un muscolo è accorciato e ipertrofico, tanto maggiore sarà il rischio di lesione, per questo motivo è bene iniziare e terminare ogni attività sportiva con qualche esercizio di stretching.

Esercizi rafforzamento cuffia rotatori

In condizioni di debolezza del sovraspinato risultano pericolosi i seguenti esercizi di muscolazione:

Shoulder press, lento con bilanciere, lento con manubri, alzate laterali pesanti ed eseguite di slancio, tirate al mento.

Lento dietro e lat machine dietro vanno assolutamente evitati in quanto generano forze di taglio che potrebbero danneggiare ulteriormente i tendini che compongono la cuffia dei rotatori

In condizioni di debolezza del sovraspinato è consigliabile eseguire i seguenti esercizi di muscolazione: alzate laterali (movimento controllato) abbinate ad esercizi di rotazione esterna della scapola, preferibilmente con elastici

La debolezza dell’infraspinato comporta un aumentato rischio di traumi alla spalla durante la sua flessione ed adduzione obliqua (intrarotazione), in particolar modo quando il gomito lavora trovandosi dietro alla spalla.

In condizioni di debolezza dell’infraspinato risultano pericolosi i seguenti esercizi di muscolazione: Chest Press, Press con manubri, panca piana (non a caso la limitazione del carico sollevato nel bench press potrebbe essere dovuta proprio all’eccessiva debolezza del muscolo infraspinato).

Contemporaneamente bisogna allungare i muscoli agonisti come deltoide anteriore, pettorali e gli altri intrarotatori della scapola.

In condizioni di debolezza dell’infraspinato è consigliabile eseguire i seguenti esercizi di muscolazione: esercizi di rotazione esterna della scapola, preferibilmente con elastici, pulley, vertical row impugnatura alta, T bar (dorsey bar).

Un esercizio molto efficace per allenare questo muscolo è rappresentato da una variante del pulley. Mantenendo il fianco destro rivolto verso la macchina impugnare la maniglia con la mano sinistra. Ruotare esternamente la scapola sx in modo da avvicinare la maniglia al fianco sinistro. E’ molto importante che durante tutto l’arco del movimento braccio e avambraccio sinistro mantengano un angolo di 90° tra loro e che l’avambraccio rimanga il più vicino possibile al torace.

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